Enfermedad periodontal y su asociación con la cardiopatía isquémica
Reinier Cedeño Ramìrez
Resumen
Introducción: Numerosos estudios en los últimos tiempos fundamentan la relación entre la enfermedad periodontal y enfermedades cardiovasculares específicamente con las de origen isquémico. Su principal mecanismo radica en el efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, procesos hemostáticos y el metabolismo de los lípidos.Objetivo: Evaluar la asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica.Método: Se realizó un estudio de casos y controles en los pacientes hospitalizados en la Sala de Terapia Intermedia en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín, 2018-2021. El grupo de casos estuvo representado por 50 pacientes y los controles por 75 pacientes. Se exploraron variables como factores de riesgo periodontales y coronarios y se determinó el índice periodontal de Russel revisado de la Organización Mundial de Salud. Se emplearon métodos teóricos, empíricos, estadística descriptiva e inferencial.Resultados: Existió un predominio del sexo masculino y del diagnóstico de infarto agudo del miocardio. El consumo de café y la presencia de hipertensión arterial fueron los factores de riesgo más representativos, así como la mayor incidencia en el grupo casos la constituyó las pérdidas óseas avanzadas según resultados del índice empleado en el estudio.Conclusiones: Se pudo constatar que existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, con resultados estadísticamente significativos.Palabras claves: Enfermedad periodontal, cardiopatía isquémica, asociación.
INTRODUCCIÓNLa enfermedad periodontal (EP) es considerada una patología inflamatoria crónica, de origen multifactorial, que tiene como factor etiológico primario una biopelícula de origen bacteriano altamente organizada en un nicho ecológico favorable para su crecimiento y desarrollo; lo cual con el concurso de unos factores adicionales de origen local y sistémico ocasionan la contaminación y destrucción de los tejidos de soporte del diente.1,2,3La infección periodontal puede considerarse una agresión patológica seguida de una respuesta inflamatoria continúa de alcance sistémico. Esto se debe a la gran superficie de epitelio ulcerado en las bolsas periodontales que permite que los microorganismos y sus productos se difundan al resto del organismo y causen daños a diferentes niveles. 4,5,6Su prevalencia es alta en los diferentes países del mundo, esto lo demuestra el estudio realizado por Araujo, donde observó el comportamiento de ésta en los países de América Latina y señala que en Argentina el 96,8% de los pacientes necesitan alguna forma de atención periodontal. En México y Perú se obtuvo también un alto índice de esta afección en sus habitantes.7En Cuba, según las estadísticas de la Dirección Nacional de Estomatología y los diferentes estudios epidemiológicos realizados por varios autores de diferentes provincias incluyendo Holguín se aprecia una alta prevalencia y una moderada severidad tanto en adultos jóvenes como en el resto de las edades.7En el Taller Internacional de Periodoncia, en 1996, Steven Offenbacher describió el término de “Medicina Periodontal” como “una disciplina que se centra en la evaluación de las relaciones entre la EP y las enfermedades sistémicas y su plausibilidad biológica en grupos humanos y modelos animales”.3En los últimos años se ha estudiado a profundidad la relación de la enfermedad coronaria y periodontal, concluyéndose en numerosos estudios que los individuos con padecimiento periodontal tienen mayor riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares.5,8Estas engloban una gran variedad de alteraciones cardíacas y circulatorias tanto del sistema arterial como venoso, pero de todas ellas, la cardiopatía isquémica es la alteración más interesante en cuanto a su posible relación con la afección periodontal.9La cardiopatía isquémica (CI) se define como la disminución en la perfusión miocárdica, lo que trae como consecuencia un menor aporte de oxígeno al corazón, así como una mayor acumulación de metabolitos que normalmente serían eliminados del organismo. 9,10La causa más frecuente de la CI es la obstrucción de las arterias coronarias debido, en la mayor parte de los casos, a la aterosclerosis.9Es considerada la principal causa de muerte en todo el mundo, se calcula que al año mueren 7,5 millones de personas por esta enfermedad, que representa un 14% de todas las muertes; siendo uno de los mayores problemas de Salud Pública.11En Cuba, según el anuario estadístico en relación con las 10 primeras causas de muerte en el 2019, las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar, con una tasa de 238,1 por 100 000 habitantes. El 61,3% de las muertes por padecimientos del corazón ocurren por enfermedades isquémicas, de las cuales el 44,2% son por infarto agudo de miocardio.12Teniendo en cuenta que la isquemia del miocardio se deriva de la obstrucción de sus arterias por el proceso de aterosclerosis, es posible que sea a este nivel donde puedan actuar los productos derivados de la patología periodontal.9Actualmente se piensa que el factor común más probable entre ambas entidades es la interacción entre los productos de la placa microbiana y la respuesta inmunitaria del huésped. Así, como consecuencia de la agresión bacteriana en la enfermedad periodontal, se liberan por parte de las células de defensa una serie de mediadores de la inflamación, entre los que destacan la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TFN) y el tromboxano A2. Estas citocinas, independientemente del efecto lesivo que producen en los tejidos periodontales, pueden estimular la adhesión y la agregación plaquetaria, promover el acúmulo de células espumosas cargadas de lípidos y la deposición de colesterol en la íntima vascular.9,12,13Debido a la alta prevalencia de estas patologías en la sociedad actual y que cada día más, las sociedades científicas reconocen a la enfermedad periodontal como un factor de riesgo modificable en la prevención primaria y secundaria de los eventos de cardiopatía isquémica y a pesar de que en el mundo se han realizado varias investigaciones acerca del tema en cuestión, hay pocos estudios publicados en Cuba y particularmente en la provincia de Holguín con el fin de relacionar la EP con la CI. Por las razones anteriormente expuestas es que se plantea como Problema de investigación: ¿Existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica?MÉTODOSe realizó un estudio observacional, analítico, de casos y controles en los pacientes hospitalizados en la Sala de Terapia Intermedia en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín, 2018-2021. El universo estuvo constituido por los pacientes con diagnósticos de cardiopatía isquémica inestable, el grupo casos estuvo representado por una muestra intencional de pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica que tuvieron como forma de presentación Síndrome Coronario Agudo, quedando representado por 50 pacientes.Para la selección del grupo de controles se tuvieron en cuenta los pacientes sin diagnóstico de cardiopatía isquémica pareados por edad (± 2 años) y sexo que fueron atendidos en la consulta de Periodoncia de la Clínica Estomatológica Manuel Angulo Farrán. Se consideró un efecto de diseño (deff) de 1,5 por cada caso seleccionado, quedando integrado por 75 pacientes.Las variables que se estudiaron fueron:Edad: Según años cumplidos.Sexo: Según sexo biológico.Forma de presentación de la Cardiopatía Isquémica: Se consideró solamente el Síndrome Coronario Agudo (SCA).Estado Periodontal: Según el Índice Periodontal de Russell Forma OMS Revisado(IP-R) agrupado en criterios clínicos.Hábitos tóxicos: Según los datos recolectados en las Historias Clínicas Individuales.Otros factores de riesgo coronarios y periodontales: Según los datos recolectados en las Historias Clínicas Individuales.A ambos grupos de estudio se le realizó una anamnesis, examen clínico de los tejidos periodontales y se aplicó el Índice Periodontal de Russell Forma OMS Revisado (IP-R).Se utilizaron métodos teóricos (Histórico-lógico, Análisis-síntesis, Hipotético-deductivo, Inductivo-deductivo); métodos empíricos ( Observación y Análisis documental).Los datos se procesaron a través del paquete estadístico SPSS Statistics 26 (Statistical Packcage for Social Sciences). Se empleó para el procesamiento de la información la Estadística Descriptiva a través de frecuencias absolutas y porcentajes. Para determinar la relación entre el estado periodontal y la edad se utilizó el Coeficiente de Correlación de Spearman (Rs). Teniendo en cuenta la magnitud y sentido de la relación. Se efectuó el análisis univariado mediante la prueba Chi-cuadrado para determinar si existe asociación entre el diagnóstico de cardiopatía isquémica y enfermedad periodontal.
RESULTADOSEn la tabla se observa un predominio del sexo masculino tanto en el grupo de estudio casos como controles representados por 27 y 41 pacientes respectivamente. El grupo de edad de mayor representación fue el de 60-79 años en ambos grupos de estudio con el 54,40%.Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexoEdad
Femenino
Masculino
Total
Casos
Controles
Casos
Controles
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
40-59
11
47,83
14
41,18
10
37,04
18
43,90
53
42,40
60-79
11
47,83
19
55,88
16
59,26
22
53,66
68
54,40
80 y más
1
4,34
1
2,94
1
3,70
1
2,44
4
3,20
Total
23
100,00
34
100,00
27
100,00
41
100,00
125
100,00
Fuente: Historias Clínicas IndividualesEl gráfico muestra la distribución de los pacientes según la forma de presentación de la cardiopatía isquémica donde la más representativa la constituyó el infarto agudo de miocardio con 36 pacientes para un 72.00%.
La Tabla 2 exhibe la distribución de los pacientes según estado periodontal y edad donde se observa un predominio de los códigos 6 (Gingivitis con formación de bolsa), seguido del código 8 (Destrucción avanzada) en el grupo de edad de 60-79 años con 14 (51,85%) y 11 (40,74%) pacientes respectivamente en el grupo casos.Además se obtuvo una relación de magnitud débil a moderada (Rs=0,433) entre el estado periodontal determinado a través del IPR y la edad de los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica. De acuerdo al sentido una relación directa o positiva lo que significa que a medida que incrementa la edad de los pacientes el estado periodontal de los mismos según el IPR clasifica en los códigos más avanzados (por ejemplo: código 6 y 8). Los resultados fueron estadísticamente significativos (p=0,002). Tabla 2 Distribución de los pacientes según estado periodontal y edadEstado Periodontal (IPR)*
40-59
60-79
80 y más
Total
No
%
No
%
No
%
No
%
Código 0-Encía sana
1
4,76
0
0,00
0
0,00
1
2,00
Código 1-Gingivitis leve
1
4,76
0
0,00
0
0,00
1
2,00
Código 2-Gingivitis
5
23,81
2
7,41
0
0,00
7
14,00
Código 6- Gingivitis con formación de bolsa
12
57,14
14
51,85
1
50,00
27
54,00
Código 8- Destrucción avanzada
2
9,53
11
40,74
1
50,00
14
28,00
Total
21
100,00
27
100,00
2
100,00
50
100,00
Fuente: Historias Clínicas Individuales*IPR: Índice Periodontal de Russell en el grupo casosRs=0,433 p=0,002 La tabla 3 exhibe la distribución de los pacientes según presencia de hábitos tóxicos, donde predominó el consumo de café en ambos grupos con un 76,00% (casos) y un 66,67%(controles), seguido del tabaquismo con 29 (58,00%) y 28 (37,33%) respectivamente. Tabla 3 Distribución de los pacientes según hábitos tóxicosHábitos tóxicos
Casos (n=50)
Controles (n=75)
No
%
No
%
Consumo de café
38
76,00
50
66,67
Tabaquismo
29
58,00
28
37,33
Alcoholismo
14
28,00
5
6,67
Fuente: Historias Clínicas IndividualesTeniendo en cuenta la distribución de los pacientes según factores de riesgo coronarios y periodontales la tabla 4 muestra que existió una mayor representación del antecedente de hipertensión arterial con 41 pacientes en el grupo casos y 49 pacientes en el grupo control para un 82,00% y un 65,33% respectivamente.Tabla 4 Distribución de los pacientes según factores de riesgo coronarios y periodontalesFactores de riesgo coronarios y periodontales
Casos (n=50)
Controles (n=75)
No
%
No
%
Hipertensión arterial
41
82,00
49
65,33
Diabetes mellitus
15
30,00
22
29,33
Sedentarismo
5
10,00
14
18,67
Obesidad
3
6,00
27
36,00
Fuente: Historias Clínicas IndividualesEn la Tabla 5 se observa un predominio de los códigos 6 (Gingivitis con formación de bolsa), seguido del código 8 (Destrucción avanzada) con 27 (54,00%) y 14 (28,00%) pacientes respectivamente en el grupo casos. Sin embargo en el grupo controles predominó el código 2 (Gingivitis) en 31 pacientes representando el 41,33%. Solamente hubo 1 paciente con la encía sana representando el 2,00% en el grupo caso. Se pudo constatar que existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, con resultados estadísticamente significativos (p=0,000).Tabla 5 Estado periodontal según IPR en los grupos de estudioEstado periodontal (IPR)*
Casos
Controles
Total
No
%
No
%
No
%
Código 0-Encía sana
1
2,00
12
16,00
13
10,40
Código 1-Gingivitis leve
1
2,00
6
8,00
7
5,60
Código 2-Gingivitis
7
14,00
31
41,33
38
30,40
Código 6-Gingivitis con formación de bolsa
27
54,00
17
22,67
44
35,20
Código 8- Destrucción avanzada
14
28,00
9
12,00
23
18,40
Total
50
100,00
75
100,00
125
100,00
Fuente: Historias Clínicas Individuales*IPR: Índice Periodontal de Russell X2= 27,49 gl: 4 p=0,000DISCUSIÓNAl analizar la distribución de los pacientes según edad y sexo varios autores obtuvieron resultados semejantes al presente estudio como: Blanca y colaboradores5, María y colaboradores14 y Bachiller Karin.15La edad es considerada un factor de riesgo predisponerte para el desarrollo de ambas enfermedades. Es conocido que antes de los 40 años la incidencia de la CI es baja y prácticamente desconocida en la infancia y adolescencia, puede decirse que ésta es una afección con preferencia de la quinta década de vida. En cuanto a las enfermedades periodontales pueden presentarse en la forma de gingivitis aproximadamente en el 80% de los niños en edad escolar y más del 70% de la población adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas.16Universalmente es aceptado que la mayor incidencia de CI ocurre en el sexo masculino, en las mujeres la incidencia se retrasa con respecto a la de los hombres en diez años para la cardiopatía coronaria y en veinte años para el infarto del miocardio. Sin embargo en las mujeres menopáusicas esta diferencia se borra ya que a los 65 años las ¾ partes de los fallecimientos se deben a ataques coronarios agudos invocando el factor protector estrogénico que a partir de los 55 años, desaparece de forma paulatina, lo que favorece el incremento del colesterol sérico. Todo esto indica un posible efecto protector de las hormonas esteroides femeninas frente a estas patologías, la acción de los estrógenos frenan el avance de las lesiones ateroscleróticas, debido a su acción sobre el perfil de las lipoproteínas (aumenta el catabolismo de las LDL y la recaptación hepática de las HDL), a su efecto vasodilatador (estimula la síntesis de óxido nítrico sintetasa) y a la estimulación de la producción de colágeno tipo I y III que va permitir el engrosamiento de la capa externa y media de la pared arterial. También se ha observado como los estrógenos reducen el proceso de oxidación de las LDH, lo cual implica una menor expresión de moléculas de adhesión del endotelio.14,15,16,18No existen diferencias intrínsecas establecidas entre varones y mujeres respecto de la susceptibilidad a la periodontitis.19,20,21Compartimos el criterio de otros autores que plantean que estas pueden presentarse independientemente de la afectación o no de estas variables sociodemográficas, lo cual se corrobora en lo observado en el grupo de estudio control, donde a pesar de estar pareados en cuento a edad y sexo con el grupo casos no presentan las mismas condiciones cardiovasculares, ni periodontales que estos.El infarto agudo de miocardio fue el más representado en la investigación, mostró resultados similares el estudio del Dr. Alfonso y colaboradores. 17También coinciden con las estadísticas nacionales reflejadas en el Anuario de Salud 2019, donde el 61,3% de las muertes por enfermedades del corazón ocurren por patologías isquémicas y de ellas el 44,2% por IAM.12Diferentes artículos científicos plantean que la presencia de la EP tiene una gran asociación con el IAM y que la severidad de la misma influye en la extensión y gravedad del mismo, de esta forma coincide en lo encontrado en esta investigación donde la mayoría de los pacientes afectados con alteración periodontal presentaban un diagnóstico de IAM.El comportamiento de la enfermedad periodontal según la edad en los pacientes con diagnóstico de CI, se evidencia que a medida que aumenta la edad en estos pacientes el estado periodontal es más avanzado. Pérez Barrero y colaboradores en su investigación encontraron que el 46,7% presentó una periodontitis crónica de tipo grave o avanzada, seguido de la moderada y leve, con 3,7% y 16,7% respectivamente. En cuanto a la gravedad de esta entidad el grupo de edad de 60 años y más fue el más representativo en la categoría de periodontitis severa.21A nuestro juicio según lo observado en los pacientes objeto de estudio el factor edad no lo consideramos como un riesgo genuino para la periodontitis sino un antecedente o factor concomitante, de esta forma coincidiendo con diversos autores donde consideran que la edad tiene una influencia insignificante sobre las enfermedades periodontales.Tuvo una marcada incidencia en los pacientes el consumo de café, tabaco y alcohol.Martínez Pérez y colaboradores en su trabajo obtuvieron resultados similares donde el consumo de tabaco y café fueron los hábitos más representados en sus pacientes estudiados.22El consumo de café en algunos individuos puede comportarse con un mayor riesgo de CI debido a los efectos de algunos de sus componentes sobre los niveles de colesterol (los diterpenos presentes en el café hervido) o a la asociación del consumo de éste con otros factores de riesgo como el tabaquismo, lo cual eleva el riesgo a niveles muy significativos debiéndose esto a la interacción de la cafeína y la nicotina al nivel del metabolismo enzimático de la citocromo P-450, factor clave en el desarrollo del proceso aterosclerótico.23,24,25Por otra parte el café favorece la aparición de manchas extrínsecas en las superficies dentarias lo cual constituyen reservorios para el acumulo de placa microbiana y el hábito tabáquico agrava la enfermedad periodontal y es considerado como un factor de predicción de la pérdida de inserción, de la disminución del nivel óseo así como de la respuesta deficiente frente al tratamiento convencional.9Al examinar los factores de riesgo coronarios y periodontales, la hipertensión arterial representó al mayor número de pacientes en ambos grupos.La hipertensión arterial es un factor de riesgo en la incidencia de la CI pues provoca una erosión superficial del endotelio que conduce a la modificación de la permeabilidad endotelial y al inicio de la lesión ateromatosa. En los sujetos hipertensos, la respuesta vascular al óxido nítrico está disminuida y ello conlleva a una mayor adhesión de monocitos al endotelio vascular y mayor formación de radicales libres de oxígeno, también existe un aumento de la actividad de la enzima lipooxigenasa, con el consiguiente aumento de la oxidación de las LDL y perpetuación del proceso inflamatorio.26Estudios epidemiológicos actuales tienden a mostrar asociación entre ésta y las enfermedades periodontales basados en las reacciones inflamatorias.26Al examinar el estado periodontal se observó un predominio en los individuos del grupo caso de los códigos 6 (gingivitis con formación de bolsas, ruptura de la adherencia epitelial con evidencias de formación de bolsas periodontales) y 8 (destrucción ósea avanzada) los cuales se corresponden con el estadio más avanzado de la enfermedad (periodontitis), sin embargo en el grupo control prevalecieron los criterios 1(gingivitis leve) y 2 (gingivitis) que representan una fase más leve de la enfermedad (gingivitis). De esta forma se pudo constatar que existe asociación entre estas dos patologías, con resultados estadísticamente significativos.Numerosos estudios, como el de Horta, coinciden con las conclusiones obtenidas en el nuestro pues él constató que los pacientes infartados presentan un porcentaje mayor de periodontitis. Tabera García y colaboradores en su investigación encontraron que la periodontitis prevaleció con respecto a la gingivitis en los pacientes con presencia de patología cardiaca de tipo isquémica.14,27Uno de los mecanismos más aceptados que explica la asociación entre las patologías en cuestión es el efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, los procesos hemostáticos y las alteraciones en el metabolismo de los lípidos.9En la bolsa periodontal se encuentra una gran cantidad de bacterias Gram negativo que entran en contacto con el tejido conectivo subyacente y con los vasos sanguíneos periodontales. A partir de esta infección periodontal se produce una bacteriemia crónica subclínica a consecuencia de la cual se produce una liberación periódica de citoquinas como la proteína C reactiva, la 1-antitripsina, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxanos, la IL-1, la IL-6, la IL-8 y el TNF-α, que también pasan a la circulación general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesión y agregación plaquetaria, promoviendo la formación de células espumosas y la acumulación de colesterol en la capa íntima arterial lo que favorece la aterosclerosis y la trombosis, pudiéndose producir así una enfermedad coronaria.9Consideramos que a pesar de que ambas patologías tienen factores de riesgo comunes, los pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica presentan un estado periodontal más avanzado y destructivo que en aquellos que no tienen alteración cardiovascular a pesar de estar expuestos a estos mismos elementos de riesgo, de esta forma queda demostrado que la enfermedad periodontal si constituye un factor de riesgo en la aparición y avance de la patología isquémica independientemente de que los pacientes sean portadores de factores de riesgo comunes para ambas enfermedades. Esto indica la necesidad inmediata de tratamientos multidisciplinarios para el control de ambas entidades.CONCLUSIONESExistió un predominio del sexo masculino en los pacientes estudiados con cardiopatía isquémica, el grupo de edad de mayor afectación fue el de 60-79 años y una mayor representación del diagnóstico de infarto agudo de miocardio.Se constató una relación directa del estadio más avanzado de la enfermedad periodontal en relación con el incremento de la edad.Con relación a los factores de riesgo estaban más afectados los individuos del grupo que presentaban cardiopatía isquémica. Los hábitos tóxicos más frecuentes fueron el consumo de café y tabaco y dentro de los factores de riesgos coronarios y periodontales estuvieron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.Se pudo constatar que existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, con resultados estadísticamente significativos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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INTRODUCCIÓNLa enfermedad periodontal (EP) es considerada una patología inflamatoria crónica, de origen multifactorial, que tiene como factor etiológico primario una biopelícula de origen bacteriano altamente organizada en un nicho ecológico favorable para su crecimiento y desarrollo; lo cual con el concurso de unos factores adicionales de origen local y sistémico ocasionan la contaminación y destrucción de los tejidos de soporte del diente.1,2,3La infección periodontal puede considerarse una agresión patológica seguida de una respuesta inflamatoria continúa de alcance sistémico. Esto se debe a la gran superficie de epitelio ulcerado en las bolsas periodontales que permite que los microorganismos y sus productos se difundan al resto del organismo y causen daños a diferentes niveles. 4,5,6Su prevalencia es alta en los diferentes países del mundo, esto lo demuestra el estudio realizado por Araujo, donde observó el comportamiento de ésta en los países de América Latina y señala que en Argentina el 96,8% de los pacientes necesitan alguna forma de atención periodontal. En México y Perú se obtuvo también un alto índice de esta afección en sus habitantes.7En Cuba, según las estadísticas de la Dirección Nacional de Estomatología y los diferentes estudios epidemiológicos realizados por varios autores de diferentes provincias incluyendo Holguín se aprecia una alta prevalencia y una moderada severidad tanto en adultos jóvenes como en el resto de las edades.7En el Taller Internacional de Periodoncia, en 1996, Steven Offenbacher describió el término de “Medicina Periodontal” como “una disciplina que se centra en la evaluación de las relaciones entre la EP y las enfermedades sistémicas y su plausibilidad biológica en grupos humanos y modelos animales”.3En los últimos años se ha estudiado a profundidad la relación de la enfermedad coronaria y periodontal, concluyéndose en numerosos estudios que los individuos con padecimiento periodontal tienen mayor riesgo de padecer de enfermedades cardiovasculares.5,8Estas engloban una gran variedad de alteraciones cardíacas y circulatorias tanto del sistema arterial como venoso, pero de todas ellas, la cardiopatía isquémica es la alteración más interesante en cuanto a su posible relación con la afección periodontal.9La cardiopatía isquémica (CI) se define como la disminución en la perfusión miocárdica, lo que trae como consecuencia un menor aporte de oxígeno al corazón, así como una mayor acumulación de metabolitos que normalmente serían eliminados del organismo. 9,10La causa más frecuente de la CI es la obstrucción de las arterias coronarias debido, en la mayor parte de los casos, a la aterosclerosis.9Es considerada la principal causa de muerte en todo el mundo, se calcula que al año mueren 7,5 millones de personas por esta enfermedad, que representa un 14% de todas las muertes; siendo uno de los mayores problemas de Salud Pública.11En Cuba, según el anuario estadístico en relación con las 10 primeras causas de muerte en el 2019, las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar, con una tasa de 238,1 por 100 000 habitantes. El 61,3% de las muertes por padecimientos del corazón ocurren por enfermedades isquémicas, de las cuales el 44,2% son por infarto agudo de miocardio.12Teniendo en cuenta que la isquemia del miocardio se deriva de la obstrucción de sus arterias por el proceso de aterosclerosis, es posible que sea a este nivel donde puedan actuar los productos derivados de la patología periodontal.9Actualmente se piensa que el factor común más probable entre ambas entidades es la interacción entre los productos de la placa microbiana y la respuesta inmunitaria del huésped. Así, como consecuencia de la agresión bacteriana en la enfermedad periodontal, se liberan por parte de las células de defensa una serie de mediadores de la inflamación, entre los que destacan la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TFN) y el tromboxano A2. Estas citocinas, independientemente del efecto lesivo que producen en los tejidos periodontales, pueden estimular la adhesión y la agregación plaquetaria, promover el acúmulo de células espumosas cargadas de lípidos y la deposición de colesterol en la íntima vascular.9,12,13Debido a la alta prevalencia de estas patologías en la sociedad actual y que cada día más, las sociedades científicas reconocen a la enfermedad periodontal como un factor de riesgo modificable en la prevención primaria y secundaria de los eventos de cardiopatía isquémica y a pesar de que en el mundo se han realizado varias investigaciones acerca del tema en cuestión, hay pocos estudios publicados en Cuba y particularmente en la provincia de Holguín con el fin de relacionar la EP con la CI. Por las razones anteriormente expuestas es que se plantea como Problema de investigación: ¿Existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica?MÉTODOSe realizó un estudio observacional, analítico, de casos y controles en los pacientes hospitalizados en la Sala de Terapia Intermedia en el Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín, 2018-2021. El universo estuvo constituido por los pacientes con diagnósticos de cardiopatía isquémica inestable, el grupo casos estuvo representado por una muestra intencional de pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica que tuvieron como forma de presentación Síndrome Coronario Agudo, quedando representado por 50 pacientes.Para la selección del grupo de controles se tuvieron en cuenta los pacientes sin diagnóstico de cardiopatía isquémica pareados por edad (± 2 años) y sexo que fueron atendidos en la consulta de Periodoncia de la Clínica Estomatológica Manuel Angulo Farrán. Se consideró un efecto de diseño (deff) de 1,5 por cada caso seleccionado, quedando integrado por 75 pacientes.Las variables que se estudiaron fueron:Edad: Según años cumplidos.Sexo: Según sexo biológico.Forma de presentación de la Cardiopatía Isquémica: Se consideró solamente el Síndrome Coronario Agudo (SCA).Estado Periodontal: Según el Índice Periodontal de Russell Forma OMS Revisado(IP-R) agrupado en criterios clínicos.Hábitos tóxicos: Según los datos recolectados en las Historias Clínicas Individuales.Otros factores de riesgo coronarios y periodontales: Según los datos recolectados en las Historias Clínicas Individuales.A ambos grupos de estudio se le realizó una anamnesis, examen clínico de los tejidos periodontales y se aplicó el Índice Periodontal de Russell Forma OMS Revisado (IP-R).Se utilizaron métodos teóricos (Histórico-lógico, Análisis-síntesis, Hipotético-deductivo, Inductivo-deductivo); métodos empíricos ( Observación y Análisis documental).Los datos se procesaron a través del paquete estadístico SPSS Statistics 26 (Statistical Packcage for Social Sciences). Se empleó para el procesamiento de la información la Estadística Descriptiva a través de frecuencias absolutas y porcentajes. Para determinar la relación entre el estado periodontal y la edad se utilizó el Coeficiente de Correlación de Spearman (Rs). Teniendo en cuenta la magnitud y sentido de la relación. Se efectuó el análisis univariado mediante la prueba Chi-cuadrado para determinar si existe asociación entre el diagnóstico de cardiopatía isquémica y enfermedad periodontal.
RESULTADOSEn la tabla se observa un predominio del sexo masculino tanto en el grupo de estudio casos como controles representados por 27 y 41 pacientes respectivamente. El grupo de edad de mayor representación fue el de 60-79 años en ambos grupos de estudio con el 54,40%.Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexoEdad
Femenino
Masculino
Total
Casos
Controles
Casos
Controles
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
40-59
11
47,83
14
41,18
10
37,04
18
43,90
53
42,40
60-79
11
47,83
19
55,88
16
59,26
22
53,66
68
54,40
80 y más
1
4,34
1
2,94
1
3,70
1
2,44
4
3,20
Total
23
100,00
34
100,00
27
100,00
41
100,00
125
100,00
Fuente: Historias Clínicas IndividualesEl gráfico muestra la distribución de los pacientes según la forma de presentación de la cardiopatía isquémica donde la más representativa la constituyó el infarto agudo de miocardio con 36 pacientes para un 72.00%.
La Tabla 2 exhibe la distribución de los pacientes según estado periodontal y edad donde se observa un predominio de los códigos 6 (Gingivitis con formación de bolsa), seguido del código 8 (Destrucción avanzada) en el grupo de edad de 60-79 años con 14 (51,85%) y 11 (40,74%) pacientes respectivamente en el grupo casos.Además se obtuvo una relación de magnitud débil a moderada (Rs=0,433) entre el estado periodontal determinado a través del IPR y la edad de los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica. De acuerdo al sentido una relación directa o positiva lo que significa que a medida que incrementa la edad de los pacientes el estado periodontal de los mismos según el IPR clasifica en los códigos más avanzados (por ejemplo: código 6 y 8). Los resultados fueron estadísticamente significativos (p=0,002). Tabla 2 Distribución de los pacientes según estado periodontal y edadEstado Periodontal (IPR)*
40-59
60-79
80 y más
Total
No
%
No
%
No
%
No
%
Código 0-Encía sana
1
4,76
0
0,00
0
0,00
1
2,00
Código 1-Gingivitis leve
1
4,76
0
0,00
0
0,00
1
2,00
Código 2-Gingivitis
5
23,81
2
7,41
0
0,00
7
14,00
Código 6- Gingivitis con formación de bolsa
12
57,14
14
51,85
1
50,00
27
54,00
Código 8- Destrucción avanzada
2
9,53
11
40,74
1
50,00
14
28,00
Total
21
100,00
27
100,00
2
100,00
50
100,00
Fuente: Historias Clínicas Individuales*IPR: Índice Periodontal de Russell en el grupo casosRs=0,433 p=0,002 La tabla 3 exhibe la distribución de los pacientes según presencia de hábitos tóxicos, donde predominó el consumo de café en ambos grupos con un 76,00% (casos) y un 66,67%(controles), seguido del tabaquismo con 29 (58,00%) y 28 (37,33%) respectivamente. Tabla 3 Distribución de los pacientes según hábitos tóxicosHábitos tóxicos
Casos (n=50)
Controles (n=75)
No
%
No
%
Consumo de café
38
76,00
50
66,67
Tabaquismo
29
58,00
28
37,33
Alcoholismo
14
28,00
5
6,67
Fuente: Historias Clínicas IndividualesTeniendo en cuenta la distribución de los pacientes según factores de riesgo coronarios y periodontales la tabla 4 muestra que existió una mayor representación del antecedente de hipertensión arterial con 41 pacientes en el grupo casos y 49 pacientes en el grupo control para un 82,00% y un 65,33% respectivamente.Tabla 4 Distribución de los pacientes según factores de riesgo coronarios y periodontalesFactores de riesgo coronarios y periodontales
Casos (n=50)
Controles (n=75)
No
%
No
%
Hipertensión arterial
41
82,00
49
65,33
Diabetes mellitus
15
30,00
22
29,33
Sedentarismo
5
10,00
14
18,67
Obesidad
3
6,00
27
36,00
Fuente: Historias Clínicas IndividualesEn la Tabla 5 se observa un predominio de los códigos 6 (Gingivitis con formación de bolsa), seguido del código 8 (Destrucción avanzada) con 27 (54,00%) y 14 (28,00%) pacientes respectivamente en el grupo casos. Sin embargo en el grupo controles predominó el código 2 (Gingivitis) en 31 pacientes representando el 41,33%. Solamente hubo 1 paciente con la encía sana representando el 2,00% en el grupo caso. Se pudo constatar que existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, con resultados estadísticamente significativos (p=0,000).Tabla 5 Estado periodontal según IPR en los grupos de estudioEstado periodontal (IPR)*
Casos
Controles
Total
No
%
No
%
No
%
Código 0-Encía sana
1
2,00
12
16,00
13
10,40
Código 1-Gingivitis leve
1
2,00
6
8,00
7
5,60
Código 2-Gingivitis
7
14,00
31
41,33
38
30,40
Código 6-Gingivitis con formación de bolsa
27
54,00
17
22,67
44
35,20
Código 8- Destrucción avanzada
14
28,00
9
12,00
23
18,40
Total
50
100,00
75
100,00
125
100,00
Fuente: Historias Clínicas Individuales*IPR: Índice Periodontal de Russell X2= 27,49 gl: 4 p=0,000DISCUSIÓNAl analizar la distribución de los pacientes según edad y sexo varios autores obtuvieron resultados semejantes al presente estudio como: Blanca y colaboradores5, María y colaboradores14 y Bachiller Karin.15La edad es considerada un factor de riesgo predisponerte para el desarrollo de ambas enfermedades. Es conocido que antes de los 40 años la incidencia de la CI es baja y prácticamente desconocida en la infancia y adolescencia, puede decirse que ésta es una afección con preferencia de la quinta década de vida. En cuanto a las enfermedades periodontales pueden presentarse en la forma de gingivitis aproximadamente en el 80% de los niños en edad escolar y más del 70% de la población adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas.16Universalmente es aceptado que la mayor incidencia de CI ocurre en el sexo masculino, en las mujeres la incidencia se retrasa con respecto a la de los hombres en diez años para la cardiopatía coronaria y en veinte años para el infarto del miocardio. Sin embargo en las mujeres menopáusicas esta diferencia se borra ya que a los 65 años las ¾ partes de los fallecimientos se deben a ataques coronarios agudos invocando el factor protector estrogénico que a partir de los 55 años, desaparece de forma paulatina, lo que favorece el incremento del colesterol sérico. Todo esto indica un posible efecto protector de las hormonas esteroides femeninas frente a estas patologías, la acción de los estrógenos frenan el avance de las lesiones ateroscleróticas, debido a su acción sobre el perfil de las lipoproteínas (aumenta el catabolismo de las LDL y la recaptación hepática de las HDL), a su efecto vasodilatador (estimula la síntesis de óxido nítrico sintetasa) y a la estimulación de la producción de colágeno tipo I y III que va permitir el engrosamiento de la capa externa y media de la pared arterial. También se ha observado como los estrógenos reducen el proceso de oxidación de las LDH, lo cual implica una menor expresión de moléculas de adhesión del endotelio.14,15,16,18No existen diferencias intrínsecas establecidas entre varones y mujeres respecto de la susceptibilidad a la periodontitis.19,20,21Compartimos el criterio de otros autores que plantean que estas pueden presentarse independientemente de la afectación o no de estas variables sociodemográficas, lo cual se corrobora en lo observado en el grupo de estudio control, donde a pesar de estar pareados en cuento a edad y sexo con el grupo casos no presentan las mismas condiciones cardiovasculares, ni periodontales que estos.El infarto agudo de miocardio fue el más representado en la investigación, mostró resultados similares el estudio del Dr. Alfonso y colaboradores. 17También coinciden con las estadísticas nacionales reflejadas en el Anuario de Salud 2019, donde el 61,3% de las muertes por enfermedades del corazón ocurren por patologías isquémicas y de ellas el 44,2% por IAM.12Diferentes artículos científicos plantean que la presencia de la EP tiene una gran asociación con el IAM y que la severidad de la misma influye en la extensión y gravedad del mismo, de esta forma coincide en lo encontrado en esta investigación donde la mayoría de los pacientes afectados con alteración periodontal presentaban un diagnóstico de IAM.El comportamiento de la enfermedad periodontal según la edad en los pacientes con diagnóstico de CI, se evidencia que a medida que aumenta la edad en estos pacientes el estado periodontal es más avanzado. Pérez Barrero y colaboradores en su investigación encontraron que el 46,7% presentó una periodontitis crónica de tipo grave o avanzada, seguido de la moderada y leve, con 3,7% y 16,7% respectivamente. En cuanto a la gravedad de esta entidad el grupo de edad de 60 años y más fue el más representativo en la categoría de periodontitis severa.21A nuestro juicio según lo observado en los pacientes objeto de estudio el factor edad no lo consideramos como un riesgo genuino para la periodontitis sino un antecedente o factor concomitante, de esta forma coincidiendo con diversos autores donde consideran que la edad tiene una influencia insignificante sobre las enfermedades periodontales.Tuvo una marcada incidencia en los pacientes el consumo de café, tabaco y alcohol.Martínez Pérez y colaboradores en su trabajo obtuvieron resultados similares donde el consumo de tabaco y café fueron los hábitos más representados en sus pacientes estudiados.22El consumo de café en algunos individuos puede comportarse con un mayor riesgo de CI debido a los efectos de algunos de sus componentes sobre los niveles de colesterol (los diterpenos presentes en el café hervido) o a la asociación del consumo de éste con otros factores de riesgo como el tabaquismo, lo cual eleva el riesgo a niveles muy significativos debiéndose esto a la interacción de la cafeína y la nicotina al nivel del metabolismo enzimático de la citocromo P-450, factor clave en el desarrollo del proceso aterosclerótico.23,24,25Por otra parte el café favorece la aparición de manchas extrínsecas en las superficies dentarias lo cual constituyen reservorios para el acumulo de placa microbiana y el hábito tabáquico agrava la enfermedad periodontal y es considerado como un factor de predicción de la pérdida de inserción, de la disminución del nivel óseo así como de la respuesta deficiente frente al tratamiento convencional.9Al examinar los factores de riesgo coronarios y periodontales, la hipertensión arterial representó al mayor número de pacientes en ambos grupos.La hipertensión arterial es un factor de riesgo en la incidencia de la CI pues provoca una erosión superficial del endotelio que conduce a la modificación de la permeabilidad endotelial y al inicio de la lesión ateromatosa. En los sujetos hipertensos, la respuesta vascular al óxido nítrico está disminuida y ello conlleva a una mayor adhesión de monocitos al endotelio vascular y mayor formación de radicales libres de oxígeno, también existe un aumento de la actividad de la enzima lipooxigenasa, con el consiguiente aumento de la oxidación de las LDL y perpetuación del proceso inflamatorio.26Estudios epidemiológicos actuales tienden a mostrar asociación entre ésta y las enfermedades periodontales basados en las reacciones inflamatorias.26Al examinar el estado periodontal se observó un predominio en los individuos del grupo caso de los códigos 6 (gingivitis con formación de bolsas, ruptura de la adherencia epitelial con evidencias de formación de bolsas periodontales) y 8 (destrucción ósea avanzada) los cuales se corresponden con el estadio más avanzado de la enfermedad (periodontitis), sin embargo en el grupo control prevalecieron los criterios 1(gingivitis leve) y 2 (gingivitis) que representan una fase más leve de la enfermedad (gingivitis). De esta forma se pudo constatar que existe asociación entre estas dos patologías, con resultados estadísticamente significativos.Numerosos estudios, como el de Horta, coinciden con las conclusiones obtenidas en el nuestro pues él constató que los pacientes infartados presentan un porcentaje mayor de periodontitis. Tabera García y colaboradores en su investigación encontraron que la periodontitis prevaleció con respecto a la gingivitis en los pacientes con presencia de patología cardiaca de tipo isquémica.14,27Uno de los mecanismos más aceptados que explica la asociación entre las patologías en cuestión es el efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, los procesos hemostáticos y las alteraciones en el metabolismo de los lípidos.9En la bolsa periodontal se encuentra una gran cantidad de bacterias Gram negativo que entran en contacto con el tejido conectivo subyacente y con los vasos sanguíneos periodontales. A partir de esta infección periodontal se produce una bacteriemia crónica subclínica a consecuencia de la cual se produce una liberación periódica de citoquinas como la proteína C reactiva, la 1-antitripsina, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxanos, la IL-1, la IL-6, la IL-8 y el TNF-α, que también pasan a la circulación general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesión y agregación plaquetaria, promoviendo la formación de células espumosas y la acumulación de colesterol en la capa íntima arterial lo que favorece la aterosclerosis y la trombosis, pudiéndose producir así una enfermedad coronaria.9Consideramos que a pesar de que ambas patologías tienen factores de riesgo comunes, los pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica presentan un estado periodontal más avanzado y destructivo que en aquellos que no tienen alteración cardiovascular a pesar de estar expuestos a estos mismos elementos de riesgo, de esta forma queda demostrado que la enfermedad periodontal si constituye un factor de riesgo en la aparición y avance de la patología isquémica independientemente de que los pacientes sean portadores de factores de riesgo comunes para ambas enfermedades. Esto indica la necesidad inmediata de tratamientos multidisciplinarios para el control de ambas entidades.CONCLUSIONESExistió un predominio del sexo masculino en los pacientes estudiados con cardiopatía isquémica, el grupo de edad de mayor afectación fue el de 60-79 años y una mayor representación del diagnóstico de infarto agudo de miocardio.Se constató una relación directa del estadio más avanzado de la enfermedad periodontal en relación con el incremento de la edad.Con relación a los factores de riesgo estaban más afectados los individuos del grupo que presentaban cardiopatía isquémica. Los hábitos tóxicos más frecuentes fueron el consumo de café y tabaco y dentro de los factores de riesgos coronarios y periodontales estuvieron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.Se pudo constatar que existe asociación entre la enfermedad periodontal y la cardiopatía isquémica, con resultados estadísticamente significativos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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